Terapija lijekovima za kronični prostatitis

Prostatitis je akutna ili kronična upala žljezdanog (parenhimskog) i intersticijskog tkiva prostate.Upala prostate, kao neovisni nozološki oblik, prvi je put opisao Ledmish 1857. godine. Međutim, unatoč gotovo 150-godišnjoj povijesti, prostatitis je i dalje vrlo česta, slabo razumljiva i teška za liječenje bolest. To je također zbog činjenice da u većini slučajeva kroničnog prostatitisa njegova etiologija, patogeneza i patofiziologija ostaju nepoznati.

Danas ne postoji drugi problem u urologiji u kojem bi se istina, sumnjivi podaci i izmišljeni podaci toliko usko isprepleli kao u slučaju kroničnog prostatitisa (CP).

To je velikim dijelom posljedica visokog stupnja komercijalizacije liječenja bolesti, za koji se nudi ogroman broj različitih metoda i lijekova, koji se počinju oglašavati i prije nego što se dobiju pouzdane informacije o njihovoj učinkovitosti i sigurnosti. Štoviše, agresivno oglašavanje, provedeno pomoću svih vrsta masovnih medija, usmjereno je prvenstveno na pacijenta koji nije u stanju uvidjeti sve prednosti i nedostatke predloženog liječenja.

S druge strane, razvoj moderne medicinske znanosti doveo je do pojave niza novih principa i metoda liječenja CP. Svaka metoda ima svoje prednosti i nedostatke. Međutim, urolog koji vježba nije u mogućnosti čitati i analizirati sve veću količinu informacija objavljenih o problemu prostatitisa. Unatoč velikom broju metodoloških materijala, disertacija i publikacija o dijagnozi i liječenju CP, podaci u obliku potrebnom za usvajanje kao standard praktički nedostaju.

Brojni medicinski centri (ponekad bez urologa), farmakološke tvrtke, pa čak i paramedicinske ustanove, promoviraju i koriste različite metode liječenja prostatitisa.

To komplicira usvajanje učinkovitih kliničkih odluka, ograničava uporabu pouzdanih metoda dijagnoze i liječenja, dovodi do "kaskade" liječenja, kada se nakon neuspjeha jedne metode propisuje druga bez opravdanog razloga, i tako dalje. Kao rezultat, postoji neravnoteža između kliničke i ekonomske učinkovitosti i povećanja troškova pružanja medicinske skrbi. Poznavanje osnova i uvođenje principa medicine utemeljene na dokazima kako bi se objedinili pristupi dijagnozi i izboru taktika liječenja kroničnog prostatitisa pomaže u popunjavanju ove praznine.

Što se podrazumijeva pod kroničnim prostatitisom? Suvremeno tumačenje pojma "kronični prostatitis" i klasifikacija bolesti dvosmisleni su. Pod njegovom maskom može se sakriti širok raspon stanja prostate i donjih mokraćnih putova, počevši od zaraznog prostatitisa, sindroma kronične boli u zdjelici ili tzv. prostatodinija s abakterijskim prostatitisom i završava neurogenim disfunkcijama, alergijskim i metaboličkim poremećajima. Nedostatak terminološkog jedinstva posebno je važan u slučaju neinfektivne CP, koju različiti autori tumače kao: prostatodinija, sindrom kronične zdjelične boli, postinfektivni prostatitis, mijalgija mišića dna zdjelice, kongestivni prostatitis.

Mnogi stručnjaci kronični prostatitis smatraju upalnom bolešću pretežno zaraznog podrijetla s mogućim dodavanjem autoimunih poremećaja, karakteriziranih oštećenjem parenhima i intersticijskog tkiva prostate.

Treba napomenuti da je kronični abakterijski prostatitis 8 puta češći od bakterijskog oblika bolesti, što čini do 10% svih slučajeva.

Stručnjaci iz američkog Nacionalnog instituta za zdravlje klinički pojam kroničnog prostatitisa tumače na sljedeći način:

• prisutnost boli u predjelu zdjelice / međice, organima genitourinarnog sustava najmanje 3 mjeseca;
• prisutnost (ili odsutnost) opstruktivnih ili iritativnih simptoma mokraćnih poremećaja;
• pozitivan (ili negativan) rezultat bakteriološkog ispitivanja.

Kronični prostatitis je česta bolest s različitim simptomima. Često postoje publikacije koje ukazuju na izuzetno visoku incidenciju CP. Izvješteno je da prostatitis dovodi do značajnog smanjenja kvalitete života muškaraca u radnoj dobi: njegov se učinak uspoređuje s anginom pektoris, Crohnovom bolešću ili infarktom miokarda. Prema sažetim podacima Američkog urološkog udruženja, učestalost kroničnog prostatitisa varira od 35 do 98% i od 40 do 70% u muškaraca u reproduktivnoj dobi.

Odsutnost jasnih kliničkih i laboratorijskih kriterija za bolest i obilje subjektivnih pritužbi određuju maskiranje različitih patoloških stanja prostate, uretre, kao i neuroloških bolesti zdjelične regije pod dijagnozom CP. O nedostatku cjelovitog razumijevanja patogeneze CP svjedoče nedostaci postojećih klasifikacija, što je ozbiljna prepreka razumijevanju i uspješnom liječenju ove bolesti.

U modernoj znanstvenoj literaturi postoji više od 50 klasifikacija prostatitisa.

Trenutno se inozemstvo široko koristi i prihvaća kao glavna klasifikacija američkog Nacionalnog instituta za zdravlje, prema kojoj razlikuju: akutni bakterijski prostatitis (I), kronični bakterijski prostatitis (II), kronični abakterijski prostatitis ili sindrom kronične boli u zdjelici (III ), uključujući uključujući sa ili bez upalne komponente (IIIA) (IIIB), kao i asimptomatski prostatitis s prisutnošću upale (IV).

Kliničke značajke kroničnog prostatitisa:

• pate uglavnom mladići od 20-50 godina (prosječna dob 43 godine);
• glavna i najčešća manifestacija bolesti je prisutnost boli ili nelagode u regiji zdjelice;
• u trajanju od najmanje 3 mjeseca;
• intenzitet simptomatskih manifestacija znatno varira;
• najčešća lokalizacija boli je međica, međutim, osjećaj nelagode može se pojaviti u bilo kojem području zdjelice;
• jednostrana lokalizacija boli u testisu nije znak prostatitisa;
• imperativni simptomi su češći od opstruktivnih;
• erektilna disfunkcija može pratiti CP;
• bol nakon ejakulacije najspecifičnija je za CP i razlikuje je od benigne hiperplazije prostate i zdravih muškaraca.

U našoj se zemlji nakupila ogromna količina materijala o upotrebi različitih metoda dijagnoze i liječenja CP. Međutim, većina dostupnih podataka ne udovoljava zahtjevima medicine utemeljene na dokazima: studije nisu randomizirane, provode se na malom broju opažanja, u jednom centru, bez placebo kontrole, a ponekad i uopće bez kontrolne skupine.

Uz to, nedostatak jedinstvene klasifikacije CP često ne daje predodžbu o tome o kojim se kategorijama pacijenata zapravo govori u opisanim radovima. Stoga je učinkovitost većine metoda liječenja koje se danas široko reklamiraju i koriste (transuretralna vakuumska ekstrakcija, transuretralna elektro- i elektromagnetska stimulacija prostate, LOD - terapija, transrektalno, suprapubično, transuretralno ili intravaskularno lasersko zračenje niskom energijom, ekstrakcija kamenje prostate na grani, itd. itd. ), a da ne spominjemo "čudesnost" domaćih i stranih "patentiranih sredstava", ne može se smatrati dokazanim.

Čak i učinkovitost takve tradicionalne metode kao što je masaža prostate i indikacije za nju još uvijek nisu jasno definirane.

Problem odabira lijeka za liječenje bolesnika s kroničnim bakterijskim (neinfektivnim) prostatitisom, koji je NIH klasificirao u kategorije IIIA i IIIB, značajan je izazov. To je zbog nejasnoće samog pojma "kronični abakterijski prostatitis" koji proizlazi iz nejasne etiologije i patogeneze ove bolesti. Prije svega, ova formulacija pitanja odnosi se na prostatitis kategorije IIIB, također definiran kao "kronični abakterijski prostatitis / sindrom kronične boli u zdjelici" (CAP / CPPS).

Paradoksalno je, ali činjenica je da za liječenje abakterijskog prostatitisa mnogi autori predlažu upotrebu antibakterijskih sredstava i navode podatke koji ukazuju na dovoljno visoku učinkovitost takvog liječenja. To još jednom svjedoči o nedovoljnoj razrađenosti pitanja etiopatogeneze bolesti, mogućem utjecaju infekcije na njezin razvoj i nedosljednosti prihvaćene terminologije, na koju smo ranije ukazali, predlažući razdvajanje pojmova "abakterijski" i " neinfektivni "prostatitis. Najvjerojatnije je da dijagnoza CAP / CPPS skriva čitav niz različitih stanja, uključujući ona kada je prostata samo neizravno uključena u patološki proces ili uopće nije, a sama dijagnoza prisilno je priznanje farmaceutskim tvrtkama koje treba jasan pojam za definiranje indikacija. na imenovanje ljekovitih pripravaka.

Danas sa sigurnošću možemo reći da jedinstveni pristup liječenju bolesnika s CAP / CPPS još nije formiran. Iz istog razloga, predložen je niz različitih lijekova za liječenje ovih stanja, čije glavne skupine mogu biti predstavljene sljedećom klasifikacijom:

• antibiotici i antibakterijski lijekovi;
• nesteroidna protuupalna sredstva (diklofenak, ketoprofen);
• relaksanti mišića i spazmolitici (baklofen);
• a1-blokatori (terazosin, doksazosin, alfuzosin, tamsulozin);
• biljni ekstrakti (Serenoa repens, Pigeum africanum);
• Inhibitori 5a-reduktaze (finasterid);
• antikolinergični lijekovi (oksibutinin, tolterodin);
• modulatori i stimulansi imuniteta;
• bioregulacijski peptidi (ekstrakt prostate);
• kompleksi vitamina i mikroelemenata;
• antidepresivi i sredstva za smirenje (amitriptilin, diazepam, salbutamin);
• analgetici;
• lijekovi koji poboljšavaju mikrocirkulaciju, reološka svojstva krvi, antikoagulanti (dekstran, pentoksifilin);
• enzimi (hijaluronidaza);
• antiepileptički lijekovi (gabapentin);
• inhibitori ksantin oksidaze (alopurinol);
• ekstrakt paprike (kapsaicin).

Ne možemo se ne složiti sa mišljenjem da terapija CP treba biti usmjerena na sve veze etiologije i patogeneze bolesti, uzimati u obzir aktivnost, kategoriju i opseg procesa i biti složena. Istodobno, budući da uzrok pojave CP IIIA i IIIB nije precizno utvrđen, primjena mnogih gore navedenih lijekova temelji se samo na epizodnim izvještajima o iskustvu njihove primjene, što je često upitno sa stanovišta pogled na medicinu utemeljenu na dokazima. Do danas se čini da je cjeloviti lijek za CAP nedostižan cilj, stoga je simptomatsko liječenje, posebno za pacijente kategorije IIIB, najizgledniji način za poboljšanje kvalitete života.

Antibakterijska terapija

U liječenju kroničnog abakterijskog prostatitisa antibiotici se često koriste empirijski, često s pozitivnim učinkom. Do 40% bolesnika s CP reagira na liječenje antibioticima sa ili bez bakterijske infekcije u testovima. Pokazano je da se dobrobit nekih bolesnika s CAP-om poboljšala nakon antimikrobne terapije, što može ukazivati na prisutnost infekcije koja nije otkrivena konvencionalnim metodama. Nickel i Costerton (1993) utvrdili su da je 60% bolesnika s prethodno dijagnosticiranim bakterijskim prostatitisom, koji su nakon antimikrobne terapije u pozadini negativnih kultura 3. dijela mokraće i / ili sekrecije prostate i / ili ejakulata, pokazali pozitivne rast bakterijske flore u biopsijama prostate. Treba imati na umu da uloga nekih mikroorganizama (koagulaza negativni stafilokoki, klamidija, ureaplazma, anaerobi, gljivice, trihomonasa) kao etioloških čimbenika CP još nije potvrđena i predmet je rasprave. S druge strane, ne može se isključiti da neki komenzali donjeg mokraćnog sustava, koji su obično bezopasni, postanu patogeni pod određenim uvjetima. Uz to, dosad nepoznati zarazni agensi mogu se identificirati osjetljivijim metodama.

Danas mnogi autori smatraju opravdanim provođenje probnog tečaja antibiotske terapije za pacijente s CAP-om, a u slučajevima kada je prostatitis izlječiv, savjetuju da se nastavi još 4-6 tjedana ili čak dulje razdoblje. Ako se relaps dogodi nakon prekida antimikrobne terapije, potrebno ga je nastaviti uz upotrebu niskih doza lijekova. Unatoč činjenici da potonja odredba izaziva neke sumnje, uvrštena je u preporuke Europskog udruženja urologa (2002).

Možda postoji opravdanje za upotrebu antibiotika koji prodiru u tkivo prostate. Samo nekoliko antimikrobnih lijekova ulazi u prostatu. Da bi to učinili, oni moraju biti topljivi u lipidima, imati niska svojstva vezanja proteina i imati visoku konstantu disocijacije (pKa). Što je povoljnija pKa lijeka, to je veći udio nenabijenih (nejoniziranih) molekula u krvnoj plazmi koji mogu prodrijeti u epitel prostate i širiti se u njegovom lučenju. Topljiv u lipidima i minimalno se veže na proteine plazme, lijek može lako prodrijeti u električno nabijenu lipidnu membranu epitela prostate. Slijedom toga, da bi se postigao dobar prodor antibiotika u prostatu, potrebno je da se upotrijebljeni lijek topi u lipidima i ima pKa >8. 6, karakterizira optimalna aktivnost protiv gram negativnih bakterija pri pH >6. 6.

Treba imati na umu da rezultati dugotrajne primjene trimetoprim-sulfametoksazola ostaju nezadovoljavajući (Drach G. W. i sur. 1974; Meares E. M. 1975; McGuire EJ, Lytton B. 1976). Podaci o liječenju doksiciklinom i fluorokinolonima, uključujući norfloksacin (Schaeffer AJ, Darras FS 1990), ciprofloksacin (Childs SJ 1990; Weidner W. i sur. 1991) i ofloksacin (Remy G. i sur. 1988; Cox CE 1989; Pust RA i dr. 1989. ) čine se ohrabrujućima. Nickel J. C. i sur. (2001) utvrdili su da ofloksacin pokazuje isti učinak u prostatitisu skupina II, IIIA i IIIB. Nedavno se u tu svrhu uspješno koristi levofloksacin, kao što je pokazao Nickel C. J. i sur. (2003) u bolesnika s CAP / CPPS.

Alfa 1-blokatori

Neki znanstvenici sugeriraju da su bol i simptomi iritacijskog ili otežanog mokrenja u bolesnika s CAB / CPPS mogu nastati zbog opstrukcije donjeg mokraćnog sustava uzrokovane disfunkcijom vrata mokraćnog mjehura, sfinktera, mokraćne cijevi ili disfunkcionalnim mokrenjem s visokim uretralnim tlakom. Prilikom pregleda muškaraca mlađih od 50 godina s kliničkom dijagnozom CP, kod više od polovice otkriva se funkcionalna opstrukcija vrata mokraćnog mjehura, opstrukcija zbog pseudodisinergije sfinktera u još 24%, a nestabilnost detruzora u oko 50% bolesnika.

Dakle, neki oblik kroničnog prostatitisa povezan je s početnom disfunkcijom simpatičkog živčanog sustava i hiperaktivnošću alfa-1-adrenergičnih receptora. O tome svjedoče djela domaćih autora i naša vlastita zapažanja.

Opisan je intraprostatski duktalni refluks uzrokovan turbulentnim mokrenjem s visokim intrauretralnim tlakom. Refluks mokraće u kanale i lobule prostate može potaknuti sterilni upalni odgovor.

Podaci iz literature pokazuju da alfa-1-blokatori, relaksanti mišića i fizikalna terapija smanjuju ozbiljnost simptoma u bolesnika s CAB / CPPS. Osborn D. E. i sur. (1981) među prvima su u placebo kontroliranoj studiji koristili neselektivni lijek fenoksibenzamin s pozitivnim učinkom na prostatodiniju. Poboljšanje protoka urina blokadom alfa-1 receptora vrata mokraćnog mjehura i prostate dovodi do smanjenja simptoma. Prema rezultatima studija alfa-blokatora, klinički napredak opaža se u 48-80% slučajeva. Objedinjeni podaci iz 4 nedavna i slično dizajnirana ispitivanja β1-blokatora u CP / CPPS ukazuju na pozitivan rezultat liječenja, u prosjeku, u 64% bolesnika.

Neal D. E. Ml. i Moon T. D. (1994) istraživali su terazosin u bolesnika s CAP-om i prostatodinijom u otvorenoj studiji. Nakon mjesec dana liječenja, 76% bolesnika primijetilo je smanjenje simptoma sa 5, 16 ± 1, 77 na 1, 88 ± 1, 64 boda na skali od 12 bodova (str<0, 0001) kada se koriste doze od 2 do 10 mg / dan. Istodobno, 2 mjeseca nakon završetka liječenja, simptomi su izostali u 58% bolesnika koji su pozitivno reagirali na α1-blokator. U nedavnom dvostruko slijepom istraživanju, nakon 14 tjedana, 56% bolesnika poboljšalo se terazosinom, a 33% placebom. Štoviše, 50% smanjenja boli na ljestvici NIH-CPSI pronađeno je u 60% u aktivnoj liječenoj skupini u usporedbi s 37% u placebo skupini (Cheah P. Y. i sur. 2003). Istodobno, na kraju se skupine nisu značajno razlikovale u brzini mokrenja i zaostalom volumenu mokraće. Gul i sur. (2001), analizirajući rezultate promatranja 39 bolesnika s CAP / CPPS, koji su uzimali terazosin i 30 - placebo, otkrili su smanjenje težine simptoma u glavnoj skupini u prosjeku za 35%, a samo za 5% u placebo grupa. Razlike između početne i ukupne vrijednosti za terazosinsku skupinu te između nje i placebo skupine bile su statistički značajne. Ipak, autori su zaključili da tromjesečni tijek α1-blokatora nije dovoljan za postizanje trajnog i izraženog smanjenja simptoma. Također su istakli da je doza terazosina od 2 mg / dan preniska.

Alfuzosin je korišten u nedavnoj prospektivnoj, randomiziranoj, placebom kontroliranoj studiji u trajanju od 1 godine, koja je uključivala 6 mjeseci aktivnog liječenja i jednako vrijeme praćenja. Nakon 6 mjeseci, pacijenti koji su uzimali alfuzosin pokazali su izraženiji pad simptoma na skali NIH-CPSI, koji je dostigao statističku značajnost u usporedbi s placebom i kontrolama: 9, 9; 3, 8, odnosno 4, 3 boda (p = 0, 01). Unutar ove skale značajno su se smanjili samo simptomi povezani s boli, za razliku od ostalih koji su povezani s mokrenjem i kvalitetom života. U skupini koja je primala alfuzosin, 65% bolesnika poboljšalo se na skali NIH-CPSI za više od 33%, u usporedbi s 24% i 32% u placebo i kontrolnoj skupini (p = 0, 02). 6 mjeseci nakon prekida lijeka, simptomi su se počeli postupno povećavati, kako u skupini koja je primala alfuzosin, tako i u skupini koja je primala placebo.

Korištenje selektivnog alfa-1A / D-blokatora tamsulozina u CP / CPPS također pokazuje dobar klinički učinak. Prema Chen Xiao Song i sur. (2002), dok su koristili 0, 2 mg lijeka tijekom 4 tjedna, zabilježeno je smanjenje simptoma na skali NIH-CPSI u 74, 5% bolesnika, kao i povećanje Qmax i Qave za 30, 4%, odnosno 65, 4% . Narayan P. i sur. (2002) izvijestili su o rezultatima 6-tjednog, dvostruko slijepog, randomiziranog, placebo kontroliranog ispitivanja tamsulozina na pacijentima s CAP / CPPS. Lijek je primilo 27 muškaraca, placebo - 30. Zabilježeno je značajno smanjenje simptoma u bolesnika koji su uzimali tamsulozin i njihov porast u placebo skupini. Štoviše, što su početni simptomi bili ozbiljniji u glavnoj skupini, to je poboljšanje bilo izraženije. Broj nuspojava bio je usporediv u skupini koja je primala tamsulozin i placebo. Pozitivan učinak postignut je u 71, 8% bolesnika. Nakon godinu dana terapije, pad I-PSS ljestvice iznosio je 5, 3 boda (52%), a pad pokazatelja QoL 3, 1 bod (79%).

Danas većina stručnjaka mišljenja je o potrebi dugotrajne primjene alfa-1-blokatora, jer kratki tečajevi (kraći od 6-8 mjeseci) često dovode do ponovnog pojave simptoma. O tome svjedoči i jedan od najnovijih radova s alfuzosinom: kod većine bolesnika, 3 mjeseca nakon završetka tromjesečnog tečaja, primijećen je povratak simptoma. Pretpostavlja se da dugotrajna terapija može dovesti do promjena u receptorskom aparatu donjeg mokraćnog sustava, međutim, takve podatke treba potvrditi.

Općenito se čini da je, kao i kod BPH, i u bolesnika s CAP-om klinička učinkovitost svih α1-blokatora praktički jednaka, a razlikuju se samo u svom sigurnosnom profilu. Istodobno, kao što pokazuju naša zapažanja, iako upotreba β-blokatora ne izbjegava u potpunosti povratak bolesti nakon povlačenja lijeka, ona značajno smanjuje ozbiljnost simptoma i povećava vrijeme prije nego što se recidiv dogodi.

Mišićni relaksanti i spazmolitici

Neki se znanstvenici pridržavaju neuro-mišićne teorije patogeneze CAP / CPPS (Osborn D. E. i sur. 1981; Egan K. J. , Krieger J. L. 1997; Andersen J. T. 1999). Detaljan pregled simptoma i neurološki pregled mogu ukazivati na prisutnost distrofije simpatičkog refleksa mišića perineuma i dna zdjelice. Razne ozljede na razini regulatornih centara leđne moždine mogu dovesti do promjene tonusa mišića, često hiperspastičnog tipa, u kojem urodinamički poremećaji (grč vrata mjehura, pseudodisinergija) prate ili su posljedica ovih stanja.

U nekim slučajevima bol može djelovati kao posljedica kršenja vezanosti mišića zdjelice u tzv. okidačke točke na križnu kost, trticu, stidne, ishijalne kosti, endopelvicnu fasciju. Razlozi za stvaranje takvih pojava uključuju: patološke promjene na donjim udovima, operacije i traume u anamnezi, bavljenje određenim sportovima, ponavljajuće infekcije itd. U ovoj se situaciji uključivanje mišićnih relaksansa i spazmolitika u složenu terapiju može smatrati patogenetski opravdanim. Izvješteno je da su relaksanti mišića učinkoviti u disfunkciji sfinktera, dnu zdjelice i grču mišića međice. Osborn D. E. i sur. (1981) ima prioritet u odnosu na prvo istraživanje djelovanja mišićnih relaksansa na prostatodiniju. Autori su proveli usporednu, dvostruko slijepu, s placebom kontroliranu studiju učinkovitosti adrenergičkog blokatora fenoksibenzamina, baklofena (agonist GABA-B receptora, prugastog relaksanta mišića) i placeba u 27 bolesnika s prostatodinijom. Simptomatsko poboljšanje zabilježeno je u 48% bolesnika nakon fenoksibenzamina, 37% - baklofena i 8% - s placebom. Međutim, velika prospektivna klinička ispitivanja koja bi mogla potvrditi učinkovitost ove skupine lijekova u bolesnika s CAP / CPPS još nisu poduzeta.

Nesteroidni protuupalni lijekovi i analgetici

Upotreba nesteroidnih protuupalnih lijekova kao što su diklofenak, ketoprofen ili nimesulid može biti učinkovita u liječenju nekih bolesnika s CAP / CPPS. Analgetici se često koriste u liječenju bolesnika s CPPS-om, ali postoji malo dokaza o njihovoj učinkovitosti tijekom duljeg vremenskog razdoblja.

Biljni ekstrakti

Među biljnim ekstraktima najviše su proučavani Serenoa repens i Pygeum africanum. Protuupalni i protuedemski učinak Permixona ostvaruje se inhibicijom fosfolipaze A2, ostalih enzima arahidonske kaskade - ciklooksigenaze i lipoksigenaze, koji su odgovorni za stvaranje prostaglandina i leukotriena, kao i utjecajem na krvožilnu fazu upale , propusnost kapilara, vaskularni zastoj. Kao što pokazuju nedavno završene morfološke studije u bolesnika s BPH, liječenje Permixonom, u pozadini smanjenja proliferativne aktivnosti epitela za 32% i povećanja omjera stromalno-epitelnih za 59%, značajno je smanjilo težinu upalna reakcija u tkivu prostate u usporedbi s početnim parametrima i kontrolnom skupinom (str< 0, 001).

Reissigl A. i sur. (2003) bili su među prvima koji su izvijestili o rezultatima multicentrične studije Permixona u bolesnika s CPPS-om. 27 pacijenata primalo je liječenje permiksonom tijekom 6 tjedana, a 25 je primijećeno u kontrolnoj skupini. Nakon liječenja, glavna skupina pokazala je smanjenje simptoma od 30% na ljestvici NIH-CPSI. Pozitivan učinak liječenja zabilježen je u 75% bolesnika koji su primali permikson, u usporedbi s 20% u kontrolnoj skupini. Karakteristično je da se u 55% bolesnika u glavnoj skupini poboljšanje smatralo umjerenim ili značajnim, dok je u kontrolnoj skupini samo 16%. Istodobno, nije bilo značajnih razlika među skupinama 12 tjedana nakon liječenja. Ovi podaci pokazuju da permikson ima pozitivan učinak na bolesnike s CAP / CPPS, ali tečajevi liječenja trebaju biti duži.

U drugoj pilot-studiji zabilježeno je smanjenje upalnih biljega TNF-a i interleukin-1b tijekom terapije Permixonom, što je koreliralo s njegovim simptomatskim učinkom (Vela-Navarrete R. i sur. 2002). Mnogi autori ukazuju na protuupalni učinak ekstrakta Pygeum africanum, njegov učinak na regeneraciju stanica žljezdanog epitela i sekretornu aktivnost prostate, smanjenje hiperaktivnosti i povećanje praga ekscitabilnosti. Međutim, ove eksperimentalne podatke treba potvrditi kliničkim ispitivanjima na pacijentima s CAP / CPPS.

Postoje zasebna izvješća o pozitivnom učinku ekstrakta peludi (cernilton) u bolesnika s CP i prostatodinijom.

Općenito, za upotrebu biljnih ekstrakata u bolesnika s CAP / CPPS, koji prvenstveno sadrže Serenoa repens i Pygeum africanum, postoje dovoljna teorijska i eksperimentalna osnova, koja bi, međutim, trebala biti potvrđena ispravnim kliničkim studijama.

Inhibitori 5-alfa reduktaze

Nekoliko kratkih pilot studija s inhibitorima 5a-reduktaze podupire stajalište da finasterid povoljno djeluje na mokrenje i smanjuje bol u CP / CPPS. Morfološka studija provedena na bolesnicima s BPH ukazuje na značajno smanjenje prosječne površine koju zauzima upalni in-filtrat s početnih 52% na 21% nakon liječenja (p = 3, 79 * 10-6). O uspješnom liječenju finasteridom 51 bolesnika s CP IIIA tijekom 6-14 mjeseci. (2002). Smanjuje se bol na SOS-CP ljestvici s 11 na 9 bodova, disurija s 9 na 6, kvaliteta života s 9 na 7, ukupna težina simptoma s 21 na 16 i klinički indeks s 30 na 23 boda.

Obrazloženje upotrebe finasterida u kroničnom abakterijskom prostatitisu kategorije NIH-IIIA (prema Nickel J. C. , 1999):

• Sa stanovišta etiologije.

  Rast i razvoj prostate ovisi o androgenima.

  Na eksperimentalnim životinjskim modelima pokazano je da abakterijska upala može biti uzrokovana hormonalnim promjenama u prostati.

  Potencijalni učinak finasterida na disfunkcionalno mokrenje s visokim intrauretralnim tlakom koji uzrokuje intraprostatski refluks.

• Sa stajališta morfologije.

  Upala se javlja u tkivu prostate.

  Finasterid dovodi do regresije žljezdanog tkiva prostate.

• S kliničke točke gledišta.

  Klinički uspjeh povezan je s supresijom androgena induciranom estrogenom.

  Finasterid uklanja simptome disfunkcije donjeg mokraćnog sustava u bolesnika s BPH, osobito s velikim volumenom prostate, kada u njemu prevladava žljezdano tkivo.

  Finasterid je učinkovit u liječenju hematurije povezane s BPH, koja je povezana s fokalnom upalom prostate.

  Mišljenja pojedinih urologa o učinkovitosti finasterida u prostatitisu.

  Rezultati tri klinička ispitivanja ukazuju na potencijalnu učinkovitost finasterida u smanjenju simptoma prostatitisa.

Antikolinergici

Blagotvoran učinak antiholinergika je ublažavanje simptoma hitnosti, dnevne i noćne polakiurije i održavanje normalne spolne aktivnosti. Postoje pozitivna iskustva s primjenom različitih M-antiholinergika u bolesnika s CAP / CPPS s ozbiljnim iritacijskim simptomima, ali bez znakova infravezikalne opstrukcije, kako u monoterapiji, tako i u kombinaciji s β1-adrenergičkim blokatorima. Potrebne su dodatne studije kako bi se utvrdilo mjesto lijekova ove skupine u liječenju bolesnika s abakterijskim prostatitisom.

Imunoterapija

Neki autori podupiru stajalište da su za pojavu nebakterijskog prostatitisa zaslužni imunološki procesi ubrzani nepoznatim antigenom ili autoimunom reakcijom. U posljednje vrijeme sve se više pažnje posvećuje ulozi citokina u razvoju i održavanju CP. Izvješćuju o otkrivanju povećane razine interferona-gama, interleukina 2, 6, 8 i niza drugih citokina u lučenju prostate. John i sur. (2001. ) i Doble A. i sur. (1999) otkrili su da se u abakterijskom prostatitisu skupine IIIB povećao omjer CD8 (citotoksičnih) i CD4 (pomoćnih) tipova T-limfocita, kao i razina citokina. To može ukazivati na to da izraz "neupalni" prostatitis možda nije u potpunosti adekvatan. U ovoj situaciji imunološka modulacija korištenjem inhibitora citokina ili drugih pristupa može biti učinkovita, ali prije preporuke ovog liječenja potrebno je dovršiti odgovarajuća ispitivanja.

Razne mogućnosti imunoterapije vrlo su popularne među domaćim stručnjacima. Od lijekova koji potiču stanični i humoralni imunitet tu su: pripravci timusne žlijezde, interferoni, induktori sinteze endogenog interferona, sintetička sredstva. Ovi su rezultati posebno zanimljivi u svjetlu nedavnih podataka o važnoj ulozi interleukina-8 u CP IIIA, gdje se smatra potencijalnim terapijskim ciljem (Hochreiter W. i sur. , 2004. ). Istodobno, valja napomenuti da prema našem mišljenju imenovanje posebne imunokorektivne terapije treba tretirati s velikim oprezom i poduzimati se samo ako se otkriju patološke promjene prema rezultatima imunološkog pregleda.

Sredstva za smirenje i antidepresivi

Proučavanje mentalnog statusa bolesnika s CP / CPPS dovelo je do razumijevanja doprinosa psiho-somatskih poremećaja patogenezi bolesti. Među pacijentima s CP, depresija je prilično čest nalaz. S tim u vezi, pacijentima s CAP / CPPS preporuča se propisivanje sredstava za smirenje, antidepresiva i psihoterapije. Od novijih radova može se primijetiti publikacija o primjeni salbutiamina, koji djeluje antidepresivno i psihostimulirajući zbog svog učinka na retikularnu formaciju mozga. Autor je promatrao 27 bolesnika s CP IIIB koji su primali salbutamin u kombiniranoj terapiji i 17 bolesnika u kontrolnoj skupini. Utvrđeno je da je u bolesnika koji su uzimali ovaj lijek trajanje remisije bilo značajno veće: 75% nakon 6 mjeseci u glavnoj skupini nasuprot 36, 4% u kontrolnoj skupini. Oni koji su liječeni salbutaminom pokazali su porast libida, opću vitalnost i pozitivan stav prema liječenju.

Lijekovi koji utječu na cirkulaciju krvi

Utvrđeno je da se u bolesnika s CP bilježe razne promjene u mikrocirkulaciji, hemokoagulaciji i fibrinolizi. Za korekciju hemodinamskih poremećaja preporuča se upotreba reopoliglucin, trental, escuzan. Postoje izvješća o primjeni prostaglandina E1 u bolesnika s CAP-om. Potrebna su dodatna istraživanja, kako za razvoj metoda za procjenu poremećaja cirkulacije u bolesnika s CAP / CPPS, tako i za stvaranje shema za njihovu optimalnu korekciju.

Bioregulacijski peptidi

Domaći stručnjaci naširoko koriste prostatilen i vitaprost u liječenju abakterijskog prostatitisa. Pripravci su kompleksi biološki aktivnih peptida izolirani iz prostate u goveda. Uz gore opisano imunomodulatorno djelovanje prostatilena, zabilježen je i njegov simptomatski učinak na CP, protuupalno, mikrocirkulacijsko i trofičko djelovanje. Istodobno, za ovu skupinu lijekova do danas nisu provedena istraživanja koja koriste suvremene metode procjene kliničke slike CAP / CPPS.

Vitamini i minerali

Kompleksi vitamina i mikroelemenata igraju važnu pomoćnu ulogu u liječenju bolesnika s CP. Među njima su najvažniji vitamini B skupine, vitamini A, E, C, cink i selen. Poznato je da je prostata najbogatija cinkom i akumulira cink. Njegova antibakterijska zaštita povezana je s prisutnošću slobodnog cinka (prostatski antibakterijski faktor - cink peptidni kompleks). Kod bakterijskog prostatitisa dolazi do smanjenja razine cinka, što se malo mijenja u odnosu na oralni unos ovog elementa u tragovima. Suprotno tome, kod abakterijskog prostatitisa, razina cinka obnavlja se egzogenim unosom. U pozadini CP dolazi do značajnog smanjenja razine limunske kiseline. Vitamin E ima visoko antioksidativno i antiradikalno djelovanje, a selen je antiproliferativno sredstvo i smatra se onkološkim zaštitnikom, uključujući i protiv raka prostate. S tim u vezi, opravdana je uporaba pripravaka koji sadrže uravnotežene količine bitnih vitamina i mikroelemenata. Jedno od tih sredstava je pripravak koji sadrži selen, cink, vitamin E, β-karoten i vitamin C.

Enzimska terapija

Dugo godina se pripravci lidaze koriste u složenoj terapiji bolesnika s CP. Nedavno se pojavilo nekoliko izvještaja domaćih autora o pozitivnom iskustvu korištenja wobenzyma kao sistemskog lijeka enzimske terapije u složenom liječenju bolesnika s CP.

Danas se u zemljama s razvijenim zdravstvenim sustavom izrađuju preporuke za dijagnozu i liječenje bolesti uzimajući u obzir načela medicine utemeljene na dokazima, temeljenu na istraživanjima s visokim stupnjem pouzdanosti. S obzirom na terapiju lijekovima za CAP / CPPS, takve studije su očito nedostatne. Samo materijali o uporabi antibiotika i β-blokatora i, uz određene tolerancije, biljni ekstrakti iz Serenoa repens udovoljavaju kriterijima medicine utemeljene na dokazima. Podaci o primjeni svih ostalih skupina lijekova uglavnom su empirijski.

Prema preporukama Američkog instituta za zdravlje (NIH), najčešće korišteni načini liječenja abakterijskog prostatitisa, prema prioritetu, u skladu s kriterijima medicine utemeljene na dokazima, mogu se predstaviti sljedećim redoslijedom:

• Prioritet metode liječenja (0-5);
• Antibakterijska sredstva (antibiotici) 4, 4;
• Alfa1-blokatori 3, 7;
• Masaža prostate (tečaj) 3. 3;
• Protuupalna terapija (nesteroidni protuupalni lijekovi, hidroksizin) 3. 3;
• Anestetska terapija (analgetici, amitriptilin, gabapentin) 3. 1;
• Biofeedback tretman (anorektalni biofeedback) 2, 7;
• Biljni lijek (Serenoa repens / Saw palmetto, kvercetin) 2, 5;
• Inhibitori alfa-reduktaze (finasterid) 2, 5;
• Mišićni relaksanti (diazepam, baklofen) 2, 2;
• Termoterapija (transuretralna mikrovalna termoterapija, transuretralna ablacija igle, laser) 2. 2;
• Fizioterapija (opća masaža, itd. ) 2. 1;
• Psihoterapija 2. 1;
• Alternativna terapija (meditacija, akupunktura, itd. ) 2. 0;
• Antikoagulanti (pentozan polisulfat) 1, 8;
• Kapsaicin 1, 8;
• Alopurinol 1, 5;
• Kirurško liječenje (TUR vrata mokraćnog mjehura, prostate, transuretralni rez prostate, radikalna prostatektomija) 1. 5.

Nešto drugačiji naglasak na prioritetu metoda liječenja kroničnog prostatitisa u Tenke P. (2003)

• Antimikrobna terapija ++++;
• Alfa1-blokatori +++;
• Protuupalna sredstva ++;
• Biljni lijek ++;
• Hormonska terapija ++;
• Hipertermija / termoterapija ++;
• Tečaj masaže prostate ++;
• Alternativni tretmani ++;
• Psihoterapija ++;
• Alopurinol +;
• Kirurško liječenje (TUR) +.

Dakle, za liječenje kroničnog abakterijskog prostatitisa i CPPS-a predložen je velik broj različitih lijekova i skupina lijekova čija se uporaba temelji na informacijama o njihovom učinku u različitim fazama patogeneze bolesti. Uz nekoliko iznimaka, sve to slabo potkrepljuju studije utemeljene na dokazima. Nade u poboljšanje rezultata liječenja ZPP-a, a posebno skupine bolesnika s bolovima u zdjelici, povezane su s napretkom u dijagnozi i diferencijalnoj dijagnozi ovih stanja, poboljšanjem i detaljima kliničke klasifikacije bolesti, akumulacijom pouzdanih klinički rezultati koji karakteriziraju učinkovitost i sigurnost lijekova u jasno istaknutim skupinama bolesnika.